Міністерство охорони здоров'я РФ
Алтайський державний медичний університет

Кафедра госпітальної хірургії

Зав. кафедрою: д.м.н., проф. Лубянський В.Г.
Викладач: доцент ______________.
Куратор: студент 601 гр. Черепанов Є.Є.

 

Клінічна історія хвороби

Хвора: ______________.

Клінічний діагноз:
ЖКБ, флегмонозний калькульозний холецистит

Барнаул 2008р

Паспортні дані
ФІО______________.
Вік: ______________.
Дата народження: ______________.
Місце проживання: м. ______________.
Місце роботи: ______________.
Група крові: A (II), Rh +
Лікарська непереносимість: не було
Гемотрансфузії: не було
Дата і час надходження до лікарні: 14.01.08г, ^липня 2005
Дата виписки 23.01.08 р.
Час курації: з 18.01.08 р.
Клінічний діагноз:
ЖКБ, флегмонозний калькульозний холецистит
15.01.08 р - Відеолапароскопіческая холецистектомія.
Скарги
Скарги хворої на момент поступлення:
На інтенсивні переймоподібні болі ниючого, ріжучого характеру в епігастральній ділянці, правому підребер'ї з іррадіацією в область правої лопатки; підвищення температури до 37,7 ⁰ С; відрижка гіркотою, печію.
Головний біль, переважно локалізується в потиличній області; слабкість.
Anamnesis morbi
Вважає себе хворою з 2001 року, коли вперше з'явився напад переймоподібних болів ниючого характеру в правому підребер'ї з іррадіацією в область правої лопатки. Болі почалися вночі, розвивалися поступово, досягли максимуму через 2-3 години, супроводжувалися субфебрильною температурою (37,3 ⁰ С), купірувався до ранку після застосування спазмолітиків (Но-шпи) і знеболюючих засобів (баралгина). На наступний день звернулася в поліклініку де було вироблено УЗД, за результатом якого виявлено конкременти в жовчному міхурі, розміром 0,5 - 0,6 см . Було запропоновано планове стаціонарне лікування від якого хвора відмовилася.
Напади мали місце в середньому 1-2 рази на пів року, їх появі передували похибки в дієті (вживання жирного, смаженого, гострого). Між нападами хвора почувала себе добре. За останні 3 місяці напади почастішали, приєдналась frazzza відрижка гіркотою, печія, за медичною допомогою не зверталася, під час нападів самостійно приймала но-шпу, баралгін. У перервах між нападами хвора приймала перед їжею Фестал, відвари жовчогінних трав, дотримувалася дієти з виключенням смаженого, гострого, зниженим вмістом жирного.
Справжнє погіршення з 13.01.08 з 18 години вечора, коли після погрішності в дієті з'явилися інтенсивні постійні переймоподібні болі ниючого характеру в епігастральній ділянці, правому підребер'ї з іррадіацією в область правої лопатки, не купирующиеся спазмолітиками, через 2 години відзначила підвищення температури до 37,7 ⁰ С; була викликана бригада швидкої допомоги і хвора госпіталізована в 1 гір. Лікарню, в 1 хірургічне відділення, з діагнозом ЖКХ, гострий холіцестіт, для уточнення діагнозу та вирішення питання про оперативне лікування.
Anamnesis vitae
Хвора ______________.роділась 07.11.1928 року, росла і розвивалася нормально, від однолітків не відставала.
Закінчила середню школу, потім навчалася в АЕКК, за фахом товарознавець. У період навчання харчувалася нерегулярно. Останні 25 років не працює, перебуває на пенсії за віком. Вийшла заміж у 23 роки. Житлово-матеріальні умови задовільні.
Професійних шкідливостей не зазначає. З особливостей харчування слід відзначити пристрасть до жирної, гострої, смаженої їжі, тенденції до переїдання. Гінекологічний анамнез: перша менструація у 14 років, менструальний цикл встановився швидко. Менструації регулярні, безболісні, середнього ступеня рясності. Вагітностей 2, пологи в 25 і 28 років. З 55 років менопауза.
Хвора заміжня, двоє дітей, діти здорові.
Перенесені захворювання, травми, оперативні втручання:
Травм та оперативних втручань не було.
У дитинстві перенесла кір, інфекційний паротит, приблизно раз на рік хворіла простудними захворюваннями. Вірусні гепатити, туберкульоз, сифіліс, ін венеричні захворювання, СНІД заперечує.
Гемотрансфузій не було. Алергологічний анамнез не обтяжений.
У хворої виявлено спадкова схильність до каменеутворення, тому що мати пробанда страждала жовчнокам'яну хворобу.
Шкідливі звички: не курить, алкоголь не вживає.
Status praesens communis
Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, статура нормостеніческое, хода не змінена; шкірний покрив блідо-рожевий, сухий. Форма нігтьових пластинок без патологічних змін. Еластичність і тургор шкіри відповідають віку.
Підшкірна жирова клітковина розвинена надмірно в області живота і стегон. Товщина підшкірно-жирової клітковини на реберної дузі 2,5 см, на плечі 1,5 см. Набряків немає.
Лімфовузли не видно; пальпуються підщелепні лімфатичні вузли (розміром 5-7 мм, м'якої консистенції, не спаяні з навколишніми тканинами), пальпація в їх проекціях безболісна. М'язова система розвинена помірно. Кістково-суглобова система без патологічних змін, кістки і суглоби звичайної конфігурації, суглоби безболісні при пальпації, активні і пасивні рухи в суглобах безболісні, в повному обсязі.
Органи дихання
Скарг немає. Дихання через ніс вільне.
Огляд: форма грудної клітки циліндрична; обидві половини грудної клітки симетрично беруть участь в акті дихання.
Пальпація: резистентність грудної клітини в нормі, болючість міжреберних проміжків відсутня на всьому протязі, обидві половини грудної клітки симетрично беруть участь в акті дихання; голосове тремтіння у всіх областях в нормі, однакове в симетричних областях.
Перкусія:
а) порівняльна: перкуторний звук має однакову силу і характер в симетричних відділах, трохи ослаблений.
б) топографічна: визначення нижніх меж легень:

Рухливість нижнього краю легень по l. axillaris posterior (см):
Аускультація: в дихання везикулярне у всіх відділах, бронхофонія відсутня.
Органи серцево-судинної системи
Огляд: верхівковий поштовх видно в V-му міжребер'ї по l. medioclavicularis sinistra; серцевого горба, серцевого поштовху, пульсації в епігастрії немає.
Пальпація: верхівковий поштовх пальпується у V-му міжребер'ї по l. medioclavicularis sinistra, не розширений, не високий, не резистентний; серцевого горба, серцевого поштовху, пульсації в епігастрії немає; пульс 78 ударів в хвилину, ритмічний, нормального наповнення і напруги, симетричний на обох променевих артеріях; АТ 135/80 мм рт. ст.
Перкусія: межі серцевої тупості:
Судинний пучок не розширений.

Аускультація:
Тони серця приглушені.
Органи системи сечовиділення
Скарг немає. При огляді області нирок патологічних змін не виявляється. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького від'ємний з обох сторін.
Ендокринна система
Скарг немає. При огляді передньої поверхні шиї змін не відзначається. Щитовидна залоза не пальпується. Симптоми Грефе, Кохера, Мебіуса, Дальримпля негативні.
Нервово-психічна сфера
Скарг немає. Хвора правильно орієнтована в просторі, часі і у власній особистості. Контактна. Увага не ослаблений. Поведінка адекватне.
Порушень з боку больовий, температурної, тактильної чувчтвітельності, рухової сфери, зміни зору, слуху, нюху, зрачкових рефлексів, появи рефлексів Бабинського, Россолімо, Гордона, симптомів подразнення мозкових оболонок, прихованій тетанії (симптомів Хвостека, Труссо) - не виявляється.

Status localis

Огляд живота: округлої форми, симетричний, бере участь у диханіі.На шкірі передньої черевної стінки післяопераційні рубці після відеолапароскопіческой холецистектомії. Розходження прямих м'язів живота не спостерігається.
Перкусія живота: визначається тимпаніт різного ступеня вираженості.
Пальпація живота:
а) поверхнева: живіт м'який, незначно болючий в правому підребер'ї, грижових випинань не виявляється, діастаз прямих м'язів відсутня;
б) глибока ковзна пальпація: сигмовидна кишка пальпується на межі середньої і зовнішньої третини l. umbilicoiliаceae sinistra - циліндричної форми, діаметром близько 3-х см, щільно-еластична з гладкою поверхнею, сліпа кишка пальпується в правій паховій ділянці на кордоні зовнішньої і середньої третини l. umbilicoilioceae dextra у формі циліндра діаметром 4 см , Гладка, еластична, безболісна; висхідна, спадна і поперечна ободова кишка пальпується у формі гладкого щільного тяжа; інші відділи товстої кишки не пальпуються.
Симптоми подразнення очеревини негативні.
Аускультація живота: вислуховуються перистальтичні шуми. Шум плескоту в шлунку відсутня.
Перкусія печінки: розміри печінки по Курлову-12х7х6, 5 (см).
Пальпація печінки: край печінки рівний м'який округлий, не виступає з-під нижнього краю реберної дуги, пальпація безболісна.
Жовчний міхур область жовчного міхура помірно безболісна. Симптоми Василенко, Грекова-Ортнера, Мерфі, Мюссе-Георгіївського, Захар'їна негативні.
Підшлункова залоза: при пальпації безболісна, відсутні інфільтрати, пухлиноподібні утворення. Симптоми Керта, Мейо-Робсона негативні.
Селезінка не пальпується.

Попередній діагноз

На підставі скарг на інтенсивні переймоподібні болі ниючого, ріжучого характеру в епігастральній ділянці, правому підребер'ї з іррадіацією в область правої лопатки; підвищення температури до 37,7 ⁰ С; Враховуючи анамнез захворювання: перші ознаки хвороби Вважає себе хворою з 2001 року, коли вперше з'явився напад переймоподібних болів ниючого характеру в правому підребер'ї з іррадіацією в область правої лопатки. Болі почалися вночі, розвивалися поступово, досягли максимуму через 2-3 години, супроводжувалися субфебрильною температурою (37,3 ⁰ С), купірувався до ранку після застосування спазмолітиків (Но-шпи) і знеболюючих засобів (баралгина). звернулася в поліклініку де було вироблено УЗД, за результатом якого виявлено конкременти в жовчному міхурі, розміром 0,5 * 0,7 см і 0,3 * 0,6 см. Напади мали місце в середньому 1-2 рази на пів року, їх появі передували похибки в дієті (вживання жирного, смаженого, гострого). Між нападами хвора почувала себе добре. За останні 3 місяці напади почастішали, приєдналась frazzza відрижка гіркотою, печія, за медичною допомогою не зверталася, під час нападів самостійно приймала но-шпу, баралгін. У перервах між нападами хвора приймала перед їжею Фестал, відвари жовчогінних трав, дотримувалася дієти з виключенням смаженого, гострого, зниженим вмістом жирного. погіршення з 13.01.08 з 18 години вечора, коли після погрішності в дієті з'явилися інтенсивні постійні переймоподібні болі ниючого характеру в епігастральній ділянці, правому підребер'ї з іррадіацією в область правої лопатки, не купирующиеся спазмолітиками, через 2 години відзначила підвищення температури до 37,7 ⁰ З
А також спадкову схильність і дані об'єктивного огляду можна думати про діагноз: ЖКБ, флегмонозний калькульозний холіцестіт
Для підтвердження та уточнення діагнозу необхідно провести додаткові методи дослідження.
План обстеження
1. Розгорнутий аналіз крові
2. Біохімічне дослідження крові (визначення рівня білка, калію, натрію, кальцію, глюкози, білірубіну, креатиніну, сечовини, АСТ, АЛТ).
3. Дослідження серологічних реакцій (RW, антитіл до ВІЛ, маркерів вірусних гепатитів, включаючи антитіла до HBs-антигену)
4. Загальний аналіз сечі
5. Коагулограма
6. Рентгеноскопія органів грудної клітини
7. ЕКГ
8. Контрольне УЗД органів черевної порожнини
Результати дослідження
1. Розгорнутий аналіз крові від 14.01.08
Гемоглобін 142 г / л
Еритроцити 4,5 x10 ¹ ² / л
Гематокрит: 0,42
ШОЕ 18 мм / год
Лейкоцити 11,1 х10 / л
Цукор крові 4,5 ммоль / л
Лейкоцитарна формула:

еозинофіли	базофіли	міелоціти	метамиелоцитов	ПЯ	СЯ	лімфоцити	моноцити
2	-	0	0	1	75	22	5

2.Аналіз сечі від 14.01.08

Показники	Дані
Кількість	50 мл
Колір	Жовтий
Відносна щільність	1006
Реакція	Кисла
Глюкоза	3,5 ммоль / л
Білок	отр
Епітелій:
- Плоский	1 - 2 в полі зору
- Перехідний	-
- Нирковий	-
Лейкоцити	-
Еритроцити:	-
Слиз	-

3. Біохімічний аналіз крові від 14.01.08
Білірубін загальний: 16 мкмоль / л (N до 20,5 мкмоль / л), прямий: 4 мкмоль / л, не прямий: 12 мкмоль / л
Білок: 80,9 г / л
Глюкоза: 5,6 мм / л
α-амілаза: 7,0
4. Коагулограма 14.01.08
ПТИ 94,2%
Фібриноген 2,4 г / л
5. RW-отр від 14.01.08
6. УЗД органів черевної порожнини від 14.01.08
Розміри печінки: - права частка-14, 5см
- Ліва частка-7, 4см
- Паренхіма дифузна, неоднорідна.
Холестаз - ні. Ворітна вена 1,1 см, холедоха 0,4 см.
Підшлункова залоза: розміри 2,6 * 1,5 * 2,4 структура неодноодная, гіперехогенна.
Жовчний міхур: розміри 7,6 * 2,5, форма - перегин в області шийки, стінка 0,5 см, ущільнена, весь просвіт заповнений дрібними конкрементами (6-8мм).
Висновок: дифузні зміни в паренхімі печінки та підшлункової залози, хронічний калькульозний холецистит.
7. ЕКГ від 14.01.08
Синусова тахікардія, горизонтальне положення електричної осі серця. Помірні зміни в міокарді.
8. Біопсія № 341
Флегмонозний холецистит
Клінічний діагноз
На підставі скарг хворої, анамнестичних даних, даних об'єктивного обстеження було виставлено попередній діагноз, лабораторні дані і дані інструментальних методів дослідження повністю підтверджують попередній діагноз: ЖКБ, флегмонозний калькульозний холецистит
Диференціальний діагноз
Проведемо диференційний діагноз між флегмонозний калькульозний холецистит і хронічний панкреатит.
При обох захворюваннях після погрішностей в дієті можуть спостерігатися тупий біль в правому підребер'ї, однак у даної пацієнтки не спостерігалося властивих панкреатиту оперізують болів. Не було також відзначено диспептичних розладів у вигляді нудоти, блювоти з мізерним кількістю шлункового вмісту, чергування закрепів з проносами. Не відбувалось зниження маси тіла, що може спостерігатися при хронічному панкреатиті у зв'язку з недостатністю зовнішньосекреторної функції і, отже, з порушенням перетравлення їжі. При проведенні пальпаторного дослідження в області підшлункової залози болючості не спостерігається.

Проведемо диференційний діагноз між флегмонозний калькульозний холецистит і хронічний гастрит.
Болі, які почали її турбувати 7 років тому відрізняються від гастрітіческіх. При загостренні хронічного гастриту болі виникають безпосередньо або через 20-30 хвилин після їди, рідше зустрічаються голодні або пізні болі. Локалізація болю найчастіше в епігастрії, у той час як болі у даної пацієнтки під час нападів локалізуються в епігастрії та правому підребер'ї. При гастриті не спостерігається такої специфічності щодо їжі, що провокує розвиток болів, як у випадку у нашої пацієнтки.
Є також відмінності клінічної картини у нашої хворої від такої для виразкової хвороби шлунку і для виразкової хвороби дванадцятипалої кишки.
Так, при виразковій хворобі шлунка болі з'являються через 15-60 хвилин після їжі (виразка малої кривизни), або ж з'являються голодні, нічні, пізні, тобто через 2-3 години після їжі (виразка антрального відділу шлунка). Однак у нашої хворої, болю не носять такого регулярного характеру і, знову ж таки, розігруються не після кожного прийому їжі, а тільки після погрішності в дієті і купируются спазмолітиками. Якщо провести ще порівняння з болями при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки, то вони частіше виявляються через 1,5-3 години після їжі, або ж натще (голодні) або вночі (нічні), причому, на відміну від розглянутого випадку, проходять після прийому їжі .
Проведемо диференційний діагноз між флегмонозний калькульозний холецистит і бескаменном холециститом.
Клінічна картина безкам'яного хронічного холециститу схожа з такою при хронічному калькульозному холециститі. Але болі в правому подребрье відрізняються малою інтенсивністю і великою тривалістю (носять практично постійний характер, посилюються після погрішності в дієті). Виявлення каменів у жовчному міхурі при УЗД підтверджує наявність калькульозного холециститу.
Проведемо диференційний діагноз між флегмонозний калькульозний холецистит і раком жовчного міхура.
Рак жовчного міхура, як правило, поєднується з ЖКБ, будучи одним з його ускладнень. На ранніх стадіях розвитку протікає безсимптомно, або з ознаками калькульозного холециститу. Тільки лише у фазі генералізації спостерігається як загальні його ознаки, так і місцеві симптоми (збільшена горбиста печінка, асцит, жовтяниця). Однак при проведенні УЗД не відзначається ознак раку жовчного міхура.
Для нашої пацієнтки я вважаю наявність флегмонозний калькульозний холецистит
Остаточний діагноз:
ЖКБ, флегмонозний калькульозний холецистит.
Лікування
При надходженні консервативна терапія і динамічне спостереження. Інфузійна терапія: Фізіологічний розчин хлориду натрію 0,9% 1400 мл, розчин калію хлориду 30 мл, розчин сульфату магнію 10 мл, баралгін 5 мл.
Лікування хірургічне: лапароскопічна холецистектомія.

Хід операції
Під загальним знеболенням, розрізом довжиною 4,5 см над пупком розтинають шкіра і ПЖК. У черевну порожнину під контролем зору вводиться 10 мм торакар, накладається пневмоперитонеум. У черевну порожнину вводиться лапароскоп і проводиться ревізія. Потім послідовно вводяться 2-5 і 1 - 10 мм торакари через типові точки.
Після цього виділяється протоки міхура, кліпіруется і перетинається. Виділяється міхурово артерія, кліпіруется і перетинається. Далі виконується холецистектомія. При дифузній кровоточивості ложа ж / п, виконується коагуляція за допомогою аргону, додатково залишається гемостатична губка і виробляється контроль гемостазу. Черевна порожнина пошарово ушивається з установкою дренажу в підпечінковій області.
Виписний епікриз
Хвора ______________., 79 років, поступила в лікарню: 14.01.08г, ^липні 2005
Скарги хворої на момент поступлення: На інтенсивні переймоподібні болі ниючого, ріжучого характеру в епігастральній ділянці, правому підребер'ї з іррадіацією в область правої лопатки; підвищення температури до 37,7 ⁰ С; відрижка гіркотою, печію.
Головний біль, переважно локалізується в потиличній області; слабкість.
Anamnesis morbi: хвора з 2001 року, коли вперше з'явився напад переймоподібних болів ниючого характеру в правому підребер'ї з іррадіацією в область правої лопатки. Болі почалися вночі, розвивалися поступово, досягли максимуму через 2-3 години, супроводжувалися субфебрильною температурою (37,3 ⁰ С), купірувався до ранку після застосування спазмолітиків (Но-шпи) і знеболюючих засобів (баралгина). Звернулася до поліклініки де було вироблено УЗД, за результатом якого виявлено конкременти в жовчному міхурі, розміром 0,5 - 0,6 см . Напади мали місце в середньому 1-2 рази на пів року, їх появі передували похибки в дієті (вживання жирного, смаженого, гострого). Між нападами хвора почувала себе добре. За останні 3 місяці напади почастішали, приєдналась frazzza відрижка гіркотою, печія, за медичною допомогою не зверталася, під час нападів самостійно приймала но-шпу, баралгін.
Справжнє погіршення з 13.01.08 з 18 години вечора, коли після погрішності в дієті з'явилися інтенсивні постійні переймоподібні болі ниючого характеру в епігастральній ділянці, правому підребер'ї з іррадіацією в область правої лопатки, не купирующиеся спазмолітиками, через 2 години відзначила підвищення температури до 37,7 ⁰ С; була викликана бригада швидкої допомоги і хвора госпіталізована в 1 гір. Лікарню, в 1 хірургічне відділення, з діагнозом ЖКХ, гострий холіцестіт, для уточнення діагнозу та вирішення питання про оперативне лікування.
Status localis: Огляд живота: округлої форми, симетричний, бере участь у диханіі.На шкірі передньої черевної стінки післяопераційні рубці після відеолапароскопіческой холецистектомії. Розходження прямих м'язів живота не наблюдается.Перкуссія живота: визначається тимпаніт різного ступеня вираженності.Пальпація живота: а) поверхнева: живіт м'який, незначно болючий в правому підребер'ї, грижових випинань не виявляється, діастаз прямих м'язів відсутня;
б) глибока ковзна пальпація: сигмовидна кишка пальпується на межі середньої і зовнішньої третини l. umbilicoiliаceae sinistra - циліндричної форми, діаметром близько 3-х см, щільно-еластична з гладкою поверхнею, сліпа кишка пальпується в правій паховій ділянці на кордоні зовнішньої і середньої третини l. umbilicoilioceae dextra у формі циліндра діаметром 4 см , Гладка, еластична, безболісна; висхідна, спадна і поперечна ободова кишка пальпується у формі гладкого щільного тяжа; інші відділи товстої кишки не пальпуються.
Симптоми подразнення очеревини негативні.
Аускультація живота: вислуховуються перистальтичні шуми. Шум плескоту в шлунку відсутня.
Перкусія печінки: розміри печінки по Курлову-12х7х6, 5 (см).
Пальпація печінки: край печінки рівний м'який округлий, не виступає з-під нижнього краю реберної дуги, пальпація безболісна.
Жовчний міхур область жовчного міхура помірно безболісна. Симптоми Василенко, Грекова-Ортнера, Мерфі, Мюссе-Георгіївського, Захар'їна негативні.
Підшлункова залоза: при пальпації безболісна, відсутні інфільтрати, пухлиноподібні утворення. Симптоми Керта, Мейо-Робсона негативні.
Селезінка не пальпується.
флегмонозний калькульозний холецистит
Післяопераційний перебіг захворювання: загоєння рани задовільний, шви зняті 18.01.08г.без ускладнень.
Аналізи при виписці:
1. Розгорнутий аналіз крові від 21.01.08
Гемоглобін 134 г / л
Еритроцити 4,0 x10 ¹ ² / л
Гематокрит: 0,42
ШОЕ: 9 мм / год
Лейкоцити 4,7 х10 / л
Цукор крові 4,5 ммоль / л
2. Біохімічний аналіз крові від 21.01.08
Білірубін загальний: 16 мкмоль / л (N до 20,5 мкмоль / л), прямий: 3 мкмоль / л, не прямий: 13 мкмоль / л
Білок: 80,9 г / л
Глюкоза: 5,6 мм / л
α-амілаза: 6,4
Аналіз сечі від 21.01.08

Показники	Дані
Кількість	70 мл
Колір	Жовтий
Відносна щільність	1007
Реакція	Кисла
Глюкоза	отр
Білок	отр
Епітелій:
- Плоский	2-5 у полі зору
Лейкоцити	-
Еритроцити:	-
Слиз	-

Рекомендації: дотримання дієти, адекватна фізичне навантаження. Диспансерне спостереження у хірурга протягом двох років.
Щоденники
Прогноз
Своєчасне планове хірургічне лікування хронічного калькульозного холециститу призводить до одужання і повного відновлення працездатності.
Прогноз для життя і здоров'я сприятливий.
Рекомендації: протягом 6 місяців уникати важких фізичних навантажень, дотримуватися дієти: стіл № 5.

Література
1. Хірургічні хвороби (під реакцією М. І. Кузіна). - М.: Медицина, 1995.
2. Хірургічні хвороби, Савельєв В.С. Геотармед, Москва 2005р
3. Дедерер Ю.М., Крилова Н.П., Устинов Г.Г. Жовчнокам'яна хвороба. - М.: Медицина, 1983.
4. Шерлок Ш., Дулі Дж. Захворювання печінки та жовчних шляхів. - М.: Геотар, 1999.
5. Навчально-методичний посібник, Лубянський В.Г. Барнаул, 2005р